回复被打乱的社交时钟:躁郁症的「社交节奏」治疗

躁郁症(bipolar disorder)是情绪的放大镜,使病患的情绪震荡的幅度比一般人来得剧烈:患者有段时间会精力充沛且情绪高昂,但一段时间后情绪会急转直下,转为忧郁低落,甚至开始自我厌恶,如同坐在心境的鞦韆,让人觉得简直像是两个全然不同的人格在同一个身体里(图1)。

回复被打乱的社交时钟:躁郁症的「社交节奏」治疗  图片来源:作者提供
图1. 躁郁症患者受疾病摆荡的影响而似有全然相反的人格。(A)图中左侧是躁郁状态而右侧是忧郁状态。狂躁状态下的患者具有兴奋/冲动的情绪波动与较为乐观的价值观;相反的,当处于忧郁状态时,患者情绪低落,容易有自杀的念头。图片取自于此。

即使打从古希腊时期起,人们已经注意到所谓的精神疾病,Bipolar Disorder却是相对较新的医学名词,要一直等到1950年德国精神病学家卡尔.莱昂哈德(Karl Leonhard)提出,并在美国精神病学会精神疾病分类诊断和统计手册(DSM)的第三版正名,而与单向忧郁(monopolar depression)区别。两者之间最重要的区别,就是週期性的狂躁与忧郁之间的转换,这也是躁郁症的特色,正如这个疾病的正式称呼:双极情感障碍。

我们在认识躁郁症的这条路其实很长且曲折。躁郁症所拥有的两个情绪极端之一──「忧郁」(melancholia)的历史由来已久,最早的相关记录可追溯到4000年前的美索不达米亚文明(Mesopotamian)。而且,如果我们拆解「忧郁」(melancholia)这个词源,「melas」是黑(black)的意思,而「chole」是「胆汁」的意思。等等,所以忧郁这个词竟然是从「黑胆汁」衍伸而来?这到底是什幺意思呢?

有着「医学之父」美誉的希腊医学家希波克拉底(Hippocrates),否定了过去认为精神疾病是魔鬼附身作怪的结果,将自己的医学知识与当代对于体液的看法融合,提出了着名的体液病理学说(humoral hypothesis):人体内存在着4种基本的体液:血、粘液、黄胆汁和黑胆汁,如同自然界存在4种基本要件:火、土、空气、水,而因这4要件的交互作用而有的晴空万里(健康)或是风雨雷电(生病)象徵着身体的状态结果(图2)。

在我们健康的时候,这4种体液是着彼此和谐平衡的比例;但如果其中某一种过多或过少,或它们之间的相互关係失常,人就生病。而忧郁症当时被认为是在肝脏中的黑胆汁过多,而上升至大脑所引起。相反的,当血液和黄胆汁过剩时,会使人精神过分激动,导致狂躁或狂暴。

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图2. 体液病理学说示意图。希腊医学家希波克拉底(Hippocrates)的体液病理学说认为人体内存在着四种基本的体液:血、粘液、黄胆汁和黑胆汁,而它们的交互作用平衡时使人健康,失衡时使人生病。图片取自此。

这个学说现在看来当然是非常不合理,但却是第一个透过对于病人谨慎的观察与大量的纪录,而将疾病与宗教色彩脱钩的一大步。

不过呢,从忧郁和狂躁来源不同(黑胆汁 vs 黄胆汁)可看出,这个时候的人们觉得忧郁和狂躁是两个完全不同的精神疾病,而不是同一个疾病的不同面向。一直等到几百年后,古罗马医学家阿莱泰乌斯(Aretaeus),才第一次的指出这两个极端的精神状态可能出现在同一个疾病。他这幺纪录的:

儘管之后的医学进展,因西方历史的发展而被宗教与神学所控,又倒车回到魔鬼作祟的主流(简直是精神病人人权的黑暗时代),17世纪的工业革命的胜利,逐渐解放了宗教对于医学发展的束缚,点亮了精神病学在后来2个世纪发光发热的契机。

1851年,法国精神病学家皮埃尔.法雷特(Jean-Pierre Falret)将狂躁-忧郁的循环性记录了下来,并在1854年正式对学术界发表他对循环性精神病的纪录(la folie circulaire)。同年,法国医师朱.贝拉吉(Jules Baillarger)也在描述双极型精神病(la folie a double forme)表示:「这是一种特殊的精神疾病,具有两个阶段,一个是忧郁,一个是兴奋……这种精神病会独立发作,也可以相互交替出现,或者一个阶段接着一个阶段不间断的发作。」他们的研究正式连结了对于这个具有週期性的精神疾病而言,忧郁和狂躁是同一个疾病的不同面向。

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图3. 被人忽略的一体两面。即使狂躁和忧郁在非常久远以前,就已经是被人们注意到的精神疾病,但一直到近代我们才逐渐意识到「狂躁」和「忧郁」在躁郁症中是同一个疾病的两个面向。图片取自此。

到了20世纪,被尊为「现代科学精神病学和精神药理学之父」的德国精神病学家──爱米尔.克瑞普林(Emil Kraepelin),在躁郁症领域的贡献也是非凡。以临床观察为基础、病因学为根据,克瑞普林提出了临床疾病分类学原则;并在教科书中提供了确切的临床描述:外显行为上虽然完全相反,狂躁与忧郁是躁郁症的亚型,本质上是同一疾病的不同表现,合称躁狂抑郁性精神病(manic-depressive insanity)。

1950年德国精神病学家卡尔.莱昂哈德(Karl Leonhard),进一步将躁狂抑郁性精神病改名为「双极情感障碍」,直指这个精神疾病与其他单极疾病的不同,让医生与大众可以更好地理解患者,并使患者随着医学的发展获得更适合的治疗。

而具有週期性转换性质的躁郁症,不难想像病患的生物节奏也参与其中。躁郁症病患的生理时钟是非常紊乱的,但是关于生理时钟与躁郁症之间的关係已经在之前的文章中介绍,这里就不赘述。这篇文章主要是想从上一篇文章延伸,要跟大家介绍「社交节律(social rhythm)」,以及其应用「社交节奏治疗(social rhythm therapy)」。

除了光与食物外,我们的社会行为也会影响体内的生理时钟。比如说每天妈妈或闹钟叫你起床、搭公车的时间、开始工作的时间、一天当中第一次与人交流的时间等等,当这些社会行为每天的时间都差不多时,成为一个生活中习惯的一部分(routine),那这些事件就具有告知大脑与身体时间讯息的功能(social zeitgeber)。

而社交时钟假说(social zeitgeber hypothesis),就是认为当生活中的事件影响到这些习惯的作息时,会干扰体内的生理时钟节律,进而影响情绪调节的稳定。比如说,失恋或是失去亲人时,你可能会因为悲伤或是没有动力起床,因此多睡一点、晚一点吃饭、或是没有吃饭,上班迟到,晚上平常爱看的电视也不想看了,然后比平常更晚上床睡觉。在这个例子中,这一系列的事情都干扰了平常有的习惯,而扰乱了平常大脑与身体接收到来自环境的时间讯息的时刻(图4)。

社交时钟假说坦白说,是泛指所有与环境互动的时间讯号,因为我们的社会作息也会影响到接触到光与食物的时间。因此虽然说是「社交」节律,但来自大自然的光也包含在这个假说的範围内,而因科技发展而有的人造光(智慧手机、平板、电脑)等等就更不用说了。

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图4. 社交节律(social rhythm)对于情绪影响的假说。生理时钟与情绪的调控息息相关,比如说我们很容易观察到,一个没睡好觉的好好先生,脾气也会变差。这个理论认为我们的社会行成为每一天差不多时间的习惯时(比如说:每天闹钟叫你起床的时间),那这些习惯就具有告知大脑与身体时间讯息的功能。当生活中的事件(如:失恋、亲友病亡)影响到这些习惯的作息时,也会影响体内的生理时钟,进而恶化不稳定的情绪调节。图片修改自Grandin et al 2006.

生理时钟与心情的调控息息相关,而对于基因上可能比较脆弱或是已经患病的人而言,被打乱的社交节律是对已经紊乱的生理时钟的火上加油。

社交节奏治疗,或称为人际交往社交节律治疗(Interpersonal and social rhythm therapy),就是希望透过回复患者之前建立的社交节律,而稳定体内的生理时钟节奏。怎幺做呢?在过去智慧产品还没有普及前,治疗师会给患者一份表格(图5),而患者会根据每天的情况,纪录早上起床的时间、第一次与人互动的时间、开始工作或是上学的时间、进食晚餐的时间与上床睡觉的时间。这个表格(the Social Rhythm Metric)能帮助治疗师与患者,了解他们的这4个生活习惯的变动,哪个与情绪的波动最相关,作为治疗的起始点。

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图5. Social Rhythm Metric 表格。从左往右是礼拜天(Sunday)到礼拜六(Saturday)的时间轴,由上往下是四个生活习惯的时间记录;而最下面一栏是对于心情的评估:+5分是狂躁,-5是忧郁;透过记录每天的生活习惯的时间,治疗师会帮助与患者了解他们的哪个生活习惯的变动与情绪的波动最相关,以作为治疗的起始点。图片修改自Matthews et al. 2016.

并不是要打广告,但是随着科技的发展,这个表格现在也能在智慧手机的App上找到(MoodRhythms,图6)。从图片中可以看到,基本上也是4个生活习惯时间的纪录;只不过,可以透过App的功能加入其他生活习惯,并记录该习惯在每天的时间。此外,透过提醒功能,也能改善传统纸笔因为当下忘记,而必须透过回忆所造成的误差。

现在有多少医院是配合这个手机App帮助治疗,还没有研究文献可以查证。所以我个人认为这是个不错的替代方案,但要推广可能还需要一段时间。

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图6. 手机app版的Social Rhythm Metric 表格。得利于科技与应用程式的发展,现在的医学也不像以前一样硬梆梆的纸笔纪录,而是能够过App的方式(图右),透过提醒功能改善纸本不亲于人而且易忘的缺点,而每周的纪录回馈(weekly feedback)也能让患者更有参与感而提高继续保持纪录的意愿。图片取自Matthews et al. 2016.

在第二阶段的时候,治疗师会帮助患者建立更规律的生活习惯。但是根据这个治疗法背后的社交时钟假说,社交节奏治疗并不会主动要求患者去过度的与人交流,或是增加平日的活动,而是适度轻微的让患者在舒适的範围内,回复以前的作息。因此,本来就内向的患者,不会在这个疗程中与原本外向的患者有着相同的要求。

第三阶段则是专注于帮助建立自信,让他们能渐渐在没有治疗师的帮助下,也能掌握稳定社交节律的技巧,并且在生活中又出现其他会让他们感到压力的事件时,也能运用这些技巧度过难关。

总结一下,狂躁和忧郁在非常久远以前,就已经是被人们注意到的精神疾病。随着医学与宗教色彩的脱离,人们开始认知到情绪的异常与大脑生病有关,并在工业革命以后的科学大跃进中,逐渐明白狂躁和忧郁在躁郁症中,是同一个疾病的两个面向,有着週期性的复发。而这具有节律的特色,也让研究员从生物节律的角度出发,透过维持社交节律与生活习惯,进一步稳定体内紊乱的生理时钟,帮助疾病的治疗。

参考资料:

Angst,Jules,and Andreas Marneros. "Bipolarity from ancient to modern times::conception,birth and rebirth." Journal of affective disorders 67.1-3(2001):3-19.Frank,Ellen,Holly A. Swartz,and Elaine Boland. "Interpersonal and social rhythm therapy:an intervention addressing rhythm dysregulation in bipolar disorder." Dialogues in clinical neuroscience 9.3(2007):325.Grandin,Louisa D.,Lauren B. Alloy,and Lyn Y. Abramson. "The social zeitgeber theory,circadian rhythms,and mood disorders:review and evaluation." Clinical psychology review26.6(2006):679-694.Haynes,Patricia L.,Devan Gengler,and Monica Kelly. "Social rhythm therapies for mood disorders:an update." Current psychiatry reports 18.8(2016):75.Matthews,Mark,et al. "Development and evaluation of a smartphone-based measure of social rhythms for bipolar disorder." Assessment 23.4(2016):472-483.